重症醫學專科醫師聯合甄審委員會認證課程報名表

承辦單位：中華民國急救加護醫學會

姓名

 

身分證號

為恐同名同姓請務必填寫

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

服務醫院／職稱

 

住址

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E-mail

有效帳號

 

電話

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傳

真

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聯甄所屬三學會會員請勾選並寫上會員編號 NT$２０００(含茶水、午餐、講義)

£急救學會會員編號：         £胸腔暨重症會員編號：          

£重症學會會員編號：        

£非會員NT$2400                用餐：£葷  £素

說明：

１、【課程１】９５年９月９日（星期六）、【課程２】９月１０日（星期日）三軍總醫院Ｂ１樓第１演講廳，人數270人，重症聯委會認定學分１天８分、公務人員終身學習１天８小時。。

２、郵局劃撥至中華民國急救加護醫學會，帳號：1511882-8，劃撥後連同收據與報名表傳真：02-2311-4618至中華民國急救加護醫學會，隨後電話：02-2311-4573確認，額滿為止，恕不受理現場報名。

３、全程參與課程者，課程結束會後當場領取「學分證明」，事後恕不補寄。

４、因故不克參加要求退費者，上課１５天前一律扣手續費ＮＴ１００元整；上課前１４天則退扣手續費後的８０％；上課前８天退扣手續費後的５０％；上課前７天不退款保留至下一場次。

劃撥收據粘貼處：