台灣胸腔暨重症加護醫學會專科醫師甄審申請表

姓名

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英文：
報考
科別

□ 胸腔內科
□胸腔外科

 身份證字號 　

籍貫

 ____省___ 縣
___市____ 市
性別 　 年 齡 民國        　年　       月      日生　　       歲
通訊地址：□□□－□□

電話：(O)(________________________)
分機：
傳真：(O)(________________________)

電話：(H)(__________________ )
傳真：(H)(__________________）
學歷 學 位 學 位 獲得學位年月
　 　 年　        月
　 　 年        　月
訓
練
經
歷
 訓練內容 訓練醫院 科別 期間 主持人
自年月 至年月
實習醫師 　 　 　　   　
　 　 　　   　

內外科
基礎訓練

 　 　 　　   　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
　 　 　 　 　

胸腔
專科訓練

 　 　 　 　 　
　 　 　 　 　
其他 　 　 　 　 　
已參加學會會籍 　
　
　
填報
日期

民國 _____年____ 月_____ 日

是否參加過本學會專科醫師甄試：
□是；□否，
年度

備註：申請時應隨表檢附資格文件1.畢業證書2.醫師證書3.醫師執業執照4.主專科醫師證書5.訓練醫院出具之胸腔專科醫師訓練資歷證明書6.投稿「胸腔醫學雜誌」抽印本或接受刊登證明。（以上證件影本概不退還）