台灣胸腔暨重症加護醫學會
重症加護醫學專科醫師甄審申請書
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姓名 |
中文： |
照 |
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性別 |
o男 o女 |
年 齡 |
民國 年 月 日生 歲 |
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證書字號 |
台胸學會證字 第 號 |
身份證 字號 |
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籍貫 |
省 縣 市 市 |
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通訊地址：ooo－oo |
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電話：(O)（ ）
分機： 傳真：(O)（ ） |
電話：(H)（ ） 行動電話： |
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學歷 |
學 校 |
學 位 |
獲得學位年/月 |
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年
月 |
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訓 |
訓練內容 |
訓 練 醫 院 |
科 別 |
期 間 |
主 持 人 |
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自年/月 |
至年/月 |
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內外科 基礎訓練 |
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胸腔 專科訓練 |
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重症加護醫學專科訓練 |
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其他 |
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填報 日期 |
民國 年 月 日 |
是否參加過本學會 |
o是；o否，年度 |
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備註：申請時應隨表檢附資格文件1.醫師證書2.胸腔暨重症專科醫師證書3.訓練醫院出具之重症加護 |
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