台灣胸腔暨重症加護醫學會
重症加護醫學專科醫師甄審申請書
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姓名 |
中文： |
照 |
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性別 |
o男 o女 |
年 齡 |
民國 年 月 日生 歲 |
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證書字號 |
台胸學會證字 第
號 |
身份證 字號 |
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籍貫 |
省 縣 市 市 |
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通訊地址：ooo |
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電話：(O)（ ）
分機： 行動電話：
電話：(H)（ ）
（為聯絡方便請務必填寫聯絡電話） |
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學 歷 |
學 校 |
學 位 |
獲得學位年/月 |
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年 月 |
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訓 |
訓練內容 |
訓 練 醫
院 |
科 別 |
期 間 |
主 持 人 |
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自年/月 |
至年/月 |
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內外科 基礎訓練 |
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胸腔 專科訓練 |
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重症加護醫學專科訓練 |
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其他 |
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填報 日期 |
民國 年 月 日 |
是否參加過本會 |
o 是 o 否，年度
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備註：申請時應隨表檢附資格文件1.醫師證書2.胸腔暨重症醫學專科醫師證書3.訓練醫院出具之重症加護醫學專科醫師訓練資歷證明書4. 92年或93年重症醫學講習出席證明（以上證件影本概不退還） |
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